재심사조정청구는 환수액을 더 빠른 시간에 많은 부분에서 다시 돌려 받을 수 있다고 합니다 

한때 심평원에서 자기들 번거로움 때문에 없애고자 했었으나 의료계의 반대로 계속 존속하게 되었었습니다

 

1.   이의신청 전에 다시 신속한 심사를 받을 수 있도록 하는 재심사조정청구 대상(단순·청구오류)이 확대 됩니다.

▪ 재심사조정청구 대상(단순·청구오류)

① 금액산정·수가코드 착오

② 증빙자료 미제출

③ 시설·인력·장비 현황 미신고

④ 약제·검사·처치 관련 상병누락

⑤ 특정내역 기재착오 또는 누락

⑥ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료

⑦ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등

⑧ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건

⑨ 외래 원외처방약제비 조정 건

(단, 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자 산정특례대상 환자 명세서 제외)

 

2., 요양기관 이의신청 건 중 재심사조정청구 대상의 경우 재심사조정청구로 전환 됩니다.

- 재심사조정청구 대상 건에 대해 이의신청 시 우리원에서 재심사조정청구로 전환접수 후 재심사조정청구 접수증을 요양기관에 발송합니다

 

3. 재심사조정청구 대상 확대를 통해 요양기관에서는 이의신청 및 재심사조정청구에 대하여 더욱 신속하게 처리결과를 받을 수 있으며, 재심사조정청구 결과에 대하여 이의신청도 절차에 따라 진행 가능합니다

 

4.  이의신청 시 재심사조정청구로 전환접수 되는 대상은 건강보험·의료급여 업무포털 접수기관 입니다. (자동차보험은 제외)

5.  모두 재심사조정청구로 전환 접수되는 것은 아니며, 아래의 기준에 해당하는 경우에 접수번호 단위로 전환 접수 됩니다.

< 재심사조정청구 전환 기준 >

① 이의신청한 접수번호 내 명일련 모두가 단순·청구오류인 경우

② 이의신청비용 총액을 이의신청 건수 총계로 나눈 금액이 5만원 이하인 경우

 

6. 재심사조정청구 대상도 이의신청이 가능합니다.

 

7. 재심사조정청구로 전환접수 등 변경된 내용은 요양기관 업무포털시스템에서 확인 가능합니다.